Ból zapalny – czy coś takiego istnieje?

1. Ból zapalny = ból spowodowany stanem zapalnym

Większość pacjentów cierpiących na przewlekły ból usłyszała od lekarza lub fizjoterapeuty, że przyczyną ich dolegliwości jest stan zapalny. Czy jest to ta sama reakcja, jak przy przeziębieniu? Częściowo tak – ponieważ uczestniczą w niej te same komórki układu odpornościowego. Jednak przyczyną stanu zapalnego w układzie nerwowym i mięśniowo-szkieletowym nie są bakterie czy wirusy, lecz nasze własne, uszkodzone komórki.

2. Czym z definicji jest reakcja zapalna?

Jest to odpowiedź żywej i unaczynionej tkanki na agresję, najczęściej zewnętrzną. Punktem wyjścia reakcji zapalnej jest rozpoznanie antygenu pochodzącego z zewnątrz lub rozpoznanie niebezpiecznych antygenów wewnętrznych. Za rozpoznanie antygenu i rozpoczęcie reakcji zapalnej odpowiedzialne są komórki układu odpornościowego znajdujące się w tkankach organizmu.

3. Rozłóżmy tę definicję na części

1. Stan zapalny dotyczy tylko tkanek ciała, które są żywe i unaczynione – nie istnieje stan zapalny paznokcia, ale jego macierzy już tak. Obcięty włos nie rozwija reakcji zapalnej, natomiast podrażniona agresywnym szamponem cebulka włosa – owszem.
2. Rozpoczęcie reakcji zapalnej wynika z dostania się do organizmu obcych komórek – czyli bakterii, wirusów, pasożytów. Taka sama reakcja zapalna wystąpi, gdy w organizmie pojawią się nasze własne martwe komórki lub ich fragmenty, np. białka, które wydostały się z pękniętej komórki mięśniowej albo zmutowana komórka nowotworowa.
• Takie niebezpieczne substancje pochodzące z uszkodzonych komórek nazywamy skrótem DAMP (damage-associated molecular patterns – powiązane z uszkodzeniem wzorce molekularne).
3. Wyspecjalizowane komórki odpornościowe mają za zadanie rozpoznać niebezpieczną substancję i „włączyć alarm”, czyli rozpocząć reakcję zapalną.
• Warto zaznaczyć, że komórki odpornościowe mogą znajdować się we krwi lub w węzłach chłonnych – pełnią wówczas rolę „strażników centralnych”, którzy filtrują krew w poszukiwaniu drobnoustrojów chorobotwórczych.
• Mniejsze ilości tych komórek znajdują się we wszystkich tkankach naszego ciała – stanowią one pierwszą linię obrony przed zagrożeniem, które jeszcze nie dotarło do krwiobiegu.

Przykład: drzazga, która wbije się w skórę, ale nie spowoduje rany, aktywuje białe krwinki obecne w okolicznych fragmentach skóry. Gdy lokalne komórki nie poradzą sobie z zagrożeniem, wzywają posiłki – komórki z okolicznych naczyń krwionośnych. To wtedy pojawia się ropa, będąca efektem intensywnej reakcji odpornościowej.

4. Jak to się zaczyna?

1. Najpierw pojawia się uszkodzenie. Może to być uszkodzenie nagłe, np. skręcenie stawu skokowego lub naderwanie mięśnia. Istnieją też mniejsze uszkodzenia, które występują w przewlekłych procesach zwyrodnieniowych, np. uwolnienie do jamy stawu fragmentu uszkodzonej chrząstki albo drobne pęknięcie pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego w przypadku dyskopatii.
2. W wyniku takich uszkodzeń w obrębie chorej tkanki pojawia się dużo substancji z uszkodzonych komórek, czyli DAMP.
3. Neutrofile i makrofagi obecne w uszkodzonej tkance reagują natychmiast. Pojedyncze białko lub drobną komórkę mogą zniszczyć i pochłonąć na miejscu. Jednak większe uszkodzenia wymagają wezwania pomocy – komórki te produkują wówczas specjalne substancje alarmowe, czyli prozapalne cytokiny.

5. Cytokiny i ich funkcje

Cytokiny pełnią różne funkcje:

• Jedne bezpośrednio powodują ból, np. interferony lub interleukina-7A.
• Inne rozszerzają naczynia krwionośne, co pozwala na szybszy napływ krwi do chorej tkanki. Więcej krwi oznacza więcej komórek odpornościowych, dlatego przy stanie zapalnym często obserwujemy zaczerwienienie i ocieplenie tkanek.
• Istnieją także cytokiny, które bezpośrednio „wołają” inne białe krwinki. Komórki odpornościowe krwi potrafią przechodzić przez ścianę naczynia i pełzać w kierunku sygnału wysyłanego przez cytokiny – niczym pies tropiący. Gdy znajdą odpowiednio oznaczoną bakterię lub martwą komórkę, zaczynają działać, niszcząc i usuwając zagrożenie.
• Aby przejść przez ścianę naczynia, biała krwinka potrzebuje chwili czasu. Zbyt szybki przepływ krwi może jej to uniemożliwić, dlatego naczynia krwionośne przed chorą tkanką rozszerzają się, a te za nią – zwężają. Dzięki temu powstaje lokalna „bańka”, w której krew napływa szybko, ale odpływa wolniej. Ten zastój krwi ułatwia nie tylko przechodzenie komórek odpornościowych, lecz także wody, co prowadzi do powstania obrzęku.
• W ten sposób pojawiają się klasyczne objawy stanu zapalnego: ból, zaczerwienienie, ocieplenie i obrzęk. Nasilenie tych objawów zależy od intensywności i lokalizacji stanu zapalnego. Obrzęk może być zauważalny (np. spuchnięte kolano po zerwaniu ACL) lub nie (np. zapalenie pochewek ścięgnistych mięśni zginaczy palców dłoni, które uciska nerw pośrodkowy, dając objawy zespołu cieśni nadgarstka).

6. Dalsze etapy reakcji zapalnej

Komórki te produkują specjalne substancje, np. interleukinę-10, które odwracają proces zapalny:

• wysyłają niepotrzebne białe krwinki „do domu”, czyli do krwi,
• zmniejszają obrzęk,
• hamują ból,
• pobudzają regenerację tkanki.

• Jeśli uszkodzenie jest niewielkie, a organizm młody i zdrowy – gojenie przebiega niemal w 100%, np. w przypadku drobnych ran skóry.
• Gdy uszkodzenie jest duże (np. całkowite zerwanie mięśnia) lub układ odpornościowy osłabiony (np. przy cukrzycy lub chorobach przewlekłych), gojenie może być niepełne – wówczas w miejscu urazu powstaje blizna lub inna reakcja adaptacyjna, np. wyrośla kostne (osteofity) w procesie zwyrodnieniowym.

7. A co z tym kortyzolem?

Kortyzol jest hormonem steroidowym wytwarzanym przez korę nadnerczy i potocznie nazywany hormonem stresu. Ma wiele zadań w organizmie, ale jego główną funkcją jest adaptacja ciała do sytuacji stresowych.

Sytuacją stresową jest wszystko, co zagraża życiu i zdrowiu jednostki. Jednym z najważniejszych zadań kortyzolu jest więc regulacja reakcji zapalnej.

Zapamiętaj: kortyzol jest elementem układu hormonalnego, a nie odpornościowego – dlatego działa w innym zakresie niż białe krwinki regulatorowe.

8. Kortyzol a układ odpornościowy

Uszkodzenie tkanki lub zakażenie drobnoustrojami chorobotwórczymi aktywuje układ adrenergiczny, który uruchamia produkcję adrenaliny i noradrenaliny.

Adrenalina ratuje organizm w nagłych sytuacjach, działając bardzo szybko, ale krótko – powoduje np. skurcz naczyń krwionośnych wokół rany, by zapobiec wykrwawieniu, zanim zaczną działać komórki i substancje odpowiedzialne za krzepnięcie krwi.

Po takiej błyskawicznej reakcji przychodzi czas na stan zapalny, którego zadaniem jest usunięcie uszkodzenia i uruchomienie procesu gojenia.

Czasem jednak stan zapalny trwa zbyt długo – na przykład przy zaburzeniach układu odpornościowego lub w przypadku dużych uszkodzeń tkanek. Wtedy układ odpornościowy nie potrafi już skutecznie zahamować samego siebie i potrzebny jest nadrzędny mechanizm kontrolny. Tutaj na scenę wchodzi kortyzol, który hamuje proces zapalny, aby leczenie nie „zabiło” pacjenta poprzez nadmierną reakcję odpornościową.

9. Dobowy rytm kortyzolu

Produkcja kortyzolu zmienia się w ciągu doby, ponieważ hormon ten wpływa nie tylko na układ odpornościowy, ale także na wiele innych procesów fizjologicznych.

• Największe stężenie kortyzolu występuje rano.
• W ciągu dnia jego poziom stopniowo spada, osiągając około 50% wartości porannej w godzinach wieczornych.
• Najmniejsze stężenie obserwuje się około północy – zarówno we krwi, jak i w moczu oraz ślinie.

Z tego powodu działanie przeciwzapalne kortyzolu jest najsilniejsze rano, a najmniejsze wieczorem i w nocy.

To tłumaczy, dlaczego:

• ból stawów i mięśni często nasilają się nocą,
• gorączka częściej pojawia się wieczorem,
• a każdy rodzic wie, że różnica między chorym trzylatkiem o 8:00 rano i o 22:00 jest naprawdę ogromna 😊

10. Wróćmy jednak do reakcji zapalnej. Jak się jej pozbyć?

Warto pamiętać, że reakcja zapalna sama w sobie jest reakcją pożądaną. Jej główne zadania to:

• Wykrycie problemu – rozpoznanie drobnoustrojów lub uszkodzonych tkanek.
• Usunięcie zagrożenia – zniszczenie szkodliwych białek i komórek.
• Pobudzenie procesów regeneracyjnych – naprawa uszkodzonych struktur.

Bez reakcji zapalnej nie ma procesu gojenia.

Przykładem problemów wynikających ze zbyt słabej reakcji zapalnej są zespoły nabytego niedoboru odporności, takie jak AIDS, czy wrodzone braki elementów układu odpornościowego, np. IgA.

11. Kiedy stan zapalny nie chce się zakończyć

W zdrowych warunkach stan zapalny powinien samoistnie ustąpić, gdy zagrożenie zostanie usunięte.

Problem pojawia się, gdy z jakiegoś powodu proces się nie wyhamowuje – mamy wtedy do czynienia z przewlekłym stanem zapalnym.

Takie sytuacje często obserwuje się przy przewlekłych bólach kręgosłupa.

Wtedy układ odpornościowy nie potrafi sam się wyciszyć, co prowadzi do długotrwałej reakcji zapalnej i zmian w układzie nerwowym, które utrwalają ból.

12. Przyczyny przewlekłego stanu zapalnego w układzie mięśniowo-szkieletowym

1. Duże uszkodzenie – np. zerwanie mięśnia lub złamanie kości. Wymaga ono odpowiedniej interwencji chirurgicznej lub ortopedycznej.
2. Zbyt szybkie namnażanie drobnoustrojów chorobotwórczych – jeśli bakterie lub wirusy mnożą się szybciej, niż układ odpornościowy zdoła je zniszczyć, konieczna jest pomoc z zewnątrz – antybiotyki i odpowiednie leki.
3. Procesy nowotworowe – złośliwy guz niszczy okoliczne tkanki, których fragmenty indukują stan zapalny. Leczenie należy wówczas do onkologa.
4. Choroby reumatoidalne i autoimmunologiczne – tutaj przyczyną przewlekłego zapalenia jest nieprawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego. Leczenie prowadzi reumatolog, a fizjoterapeuta i osteopata pomagają w łagodzeniu objawów.
5. Choroby towarzyszące – procesy zapalne są silniejsze i dłuższe m.in. u osób z cukrzycą, miażdżycą, otyłością, u palaczy oraz u pacjentów długotrwale przyjmujących sterydy doustne. W takim przypadku w leczenie bólu zapalnego zaangażowani są: diabetolog, dietetyk, lekarz prowadzący oraz sam pacjent (rzucenie palenia, redukcja masy ciała, kontrola ciśnienia).
6. Choroba zwyrodnieniowa – tutaj stan zapalny jest zarówno przyczyną, jak i skutkiem uszkodzenia. Niszczenie tkanek w trakcie zwyrodnienia nasila zapalenie, które z kolei przyspiesza dalsze zniszczenia i deformacje. Oprócz leczenia przeciwzapalnego kluczowa jest zmiana nawyków ruchowych i odciążenie stawów. Pomóc może fizjoterapeuta lub trener personalny wyszkolony w zakresie przywracania prawidłowych wzorców ruchowych.

13. Gdy nie znamy przyczyny

Zdarzają się sytuacje, w których nie udaje się ustalić przyczyny przewlekłego zapalenia. Istnieją teorie tłumaczące to zjawisko mechanizmami neuroplastyczności, które powodują przejście bólu w formę przewlekłą (więcej o tym pisaliśmy w artykule dotyczącym bólu).

Co ciekawe, udowodniono, że zbyt szybkie zatrzymanie reakcji zapalnej, np. poprzez przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), może paradoksalnie inicjować przejście w stan zapalny przewlekły.

Dlaczego?

Proces zapalny ma własne mechanizmy autoregulacji – wspomniane już limfocyty T CD8+, limfocyty T regulatorowe i makrofagi M2.

Aby te komórki mogły zadziałać, muszą mieć czas, by powstać i dotrzeć do zajętej tkanki. Przyjęcie leków hamujących stan zapalny (np. NLPZ) spowalnia działanie wszystkich komórek odpornościowych – zarówno prozapalnych, jak i przeciwzapalnych.

Jeśli nie dojdzie do fizjologicznej fazy hamowania reakcji zapalnej i stymulacji gojenia, układ odpornościowy może zareagować przejściem w stan przewlekły.

Co ciekawe, osoby, które w okresie ostrego stanu zapalnego przyjmują tylko leki przeciwbólowe (np. paracetamol) lub stosują niefarmakologiczne metody leczenia bólu, rzadziej doświadczają chronifikacji, czyli przejścia bólu w formę przewlekłą.

14. Jak może pomóc terapia manualna?

Zadaniem terapii manualnej w ostrym stanie zapalnym jest zmniejszenie objawów, czyli bólu i obrzęku.

Działanie opiera się na technikach:

• mechanicznych – np. drenaż limfatyczny,
• neuromodulacyjnych – czyli mechanizmach łagodzenia bólu opisanych w poprzednim artykule.

Terapia manualna nie hamuje działania układu odpornościowego, w przeciwieństwie do NLPZ, dzięki czemu nie sprzyja przejściu w stan przewlekły.

Zrozumienie przyczyn bólu oraz fizjologii procesu zapalnego pozwala fizjoterapeucie i osteopacie dobrać odpowiednie techniki pracy, by uzyskać najlepsze efekty w leczeniu ostrego stanu zapalnego.

Doświadczony terapeuta wykona również badanie różnicowe, które pozwoli wykryć stan zapalny wynikający z innych przyczyn (np. proces nowotworowy) i skieruje pacjenta do właściwego specjalisty.

Dlatego terapia manualna jest jedną ze skutecznych metod leczenia ostrych stanów zapalnych.

15. Chcesz wiedzieć więcej?

Jesteś ciekawy, jak pracujemy i jak możemy Ci pomóc?

Odwiedź zakładkę „Nasz zespół” lub naszą stronę na Facebooku, Instagramie i TikToku. Tam dzielimy się ciekawostkami z zakresu fizjoterapii i osteopatii oraz tym, co u nas słychać.

16. Źródła

1. TU, Huiyin; LI, Yu-Long. Inflammation balance in skeletal muscle damage and repair. Frontiers in Immunology, 2023, 14:1133355.
2. https://www.iasp-pain.org/resources/terminology/
3. BETHEA, John R.; FISCHER, Roman. Role of peripheral immune cells for development and recovery of chronic pain. Frontiers in Immunology, 2021, 12:641588.
4. FANG, Xiao-Xia et al. Inflammation in pathogenesis of chronic pain: Foe and friend. Molecular Pain, 2023, 19:17448069231178176.
5. https://www.the-scientist.com/early-inflammation-protects-against-chronic-pain-study-finds-70011
6. STRAUB, Rainer H.; CUTOLO, Maurizio. Glucocorticoids and chronic inflammation. Rheumatology, 2016, 55(Suppl_2):ii6–ii14.